Sexuell übertragbare Krankheiten bei Jugendlichen

Epidemiologische Veränderungen und neue diagnostische Methoden

Marlene Heinz

aus korasion Nr. 3, Oktober 2001

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) sind weltweit ein großes gesundheitliches Problem. 1996 wurde in einem WHO-Report mitgeteilt, dass täglich schätzungsweise mehr als 1 Million Menschen mit den häufigsten sexuell übertragbaren Erregern neu infiziert werden. Ungefähr 60 % aller Infektionen betreffen jüngere Menschen unter 25 Jahren, und in 30 % sind die Erkrankten unter 20 Jahre alt. Zwischen dem 14. und 19. Lebensjahr werden mehr Mädchen als Jungen infiziert (im Verhältnis 2 : 1), ab dem 20. Lebensjahr gibt es keine Geschlechtsunterschiede mehr (Tab. 1).

Tab. 1: STD - ein weltweit großes gesundheitliches Problem (WHO, 1996)
Tägliche Infektionsrate	> 1000000
20-25jährige	> 400000
0 - 19jährige	> 200000
14-19jährige	> 120000
Verhältnis Mädchen zu Jungen	2:1

Derzeit sind mehr als zwanzig verschiedene Arten von sexuell übertragbaren Krankheiten bekannt. Viele dieser Krankheiten gelten als Kofaktor für weitere STD (Tab. 2).

Die Häufigkeit sexuell übertragbarer Krankheiten ist in den verschiedenen Teilen der Welt sehr unterschiedlich und in den letzten Jahren wesentlich durch den Wandel politischer Strukturen sowie durch nachhaltige Veränderungen sozialer Faktoren und damit auch persönlicher Lebensverhältnisse beeinflusst.

Tab. 2: Die häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten (ohne HIV, Hepatitis B)
STD	Neuerkrankungen/Jahr weltweit (WHO, 1996)	Kofaktor für:
Chlamydien-Infektion	89 Mio.	Gonorrhoe
Gonorrhoe	60 Mio.	HIV, Syphilis
HPV-Infektion	30 Mio.	alle STD
HSV-1- bzw. -2-Infektion	20 Mio.	HPV, HIV
Syphilis	12 Mio.	HIV

Einfluss auf die Häufigkeit von STD haben zudem das Sexualverhalten, demographische und soziale Faktoren, die Qualität und Zugänglichkeit von Gesundheitseinrichtungen und die Verfügbarkeit von Arzneimitteln sowie von diagnostischen bzw. Screeningmethoden.

Das Zusammenwirken aller dieser Faktoren bestimmt letztendlich die Inzidenz der STD und ihrer Komplikationen.

Tab. 3: Risikofaktoren für sexuell übertragbare Krankheiten in der Adoleszenz

Sexualverhalten: - Niedriges Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, - Relativ hohe Anzahl der Sexualpartner - Nichtgebrauch von Kondomen - Analer bzw. oraler Geschlechtsverkehr - Homosexualität Geschlecht: Das sehr junge Mädchen; Soziale Gründe: - Zugehörigkeit zu ethnischen Minoritäten, - Armut, - Arbeitslosigkeit, - Alkohol- und Drogenkonsum

Risikofaktoren

Der bedeutendste Risikofaktor ist das relativ leichtsinnige Sexualverhalten Jugendlicher.
Besonders gefährdet sind junge Mädchen. Darüber hinaus erhöhen verschiedene soziale Faktoren das Risiko für STD (Tab. 3).

Sexualverhalten:

Im Verlauf der letzten 30 Jahre ist das durchschnittliche Alter beim ersten Geschlechtsverkehr gesunken. Im Jahre 1970 hatten weniger als 5 % der 15jährigen bereits sexuelle Erfahrungen. Hingegen waren es 1995 bereits 37 % (Tab. 4).

Eine von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) initiierte Studie zeigt für Deutschland, dass 1998 bereits 11 % der Mädchen und 10 % der Jungen im Alter von 14 Jahren zum ersten Mal Geschlechtsverkehr hatten. Bis zum 16. Lebensjahr sind es 45 % der Mädchen und 36 % der Jungen. Dieser frühe Start in die sexuelle Aktivität ist mit einer steigenden Zahl von Sexualpartnern und damit zwangsläufig mit einem Anstieg des Risikos für STD verbunden. So stieg in der Gruppe der 15- bis 18jährigen die Anzahl derjenigen, die bereits mehr als vier Sexualpartner hatten, von 1995 bis 2000 erheblich an (Tab. 5).

Tab. 4: Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs (Centers for Disease Control, USA, 1991; Kann, 1995, USA YRBS
Bis zum 15. Lebensjahr: 1970 1988 1995	5 % 26 % 37 %
Altersverteilung 1995: Vor dem 13. Lebensjahr 14 - 16jährige 17 - 19jährige	9 % 28 % 29 %
Verteilung der ethnischen Gruppen (bis zum 18. Lebensjahr, 1995: Weiße Hispanische Schwarze	49 % 58 % 74 %

Tab. 5: Zahl von mehr als 4 Sexualpartnern bei 15-18jährigen (Kann, 1995, USA YRBS; Centers für Disease Control, USA, 1997; Boyer et al., 2000, USA
1995	18 %
1997	16 %
2000	44 %

Tab. 6: Kondomgebrauch bei 15-18-jährigen (Kann, 1991, 1995, USA; Cortes Alfaro et al., 1999, Kuba; Boyer et al., 2000, USA
1991	46 %
1995	54 %
1997	< 50 %
2000	< 40 %

Ein weiterer Risikofaktor ist die Nichtbenutzung von Kondomen. Mehr als 50 % aller Jugendlichen verwenden bei ihrem ersten Geschlechtsverkehr überhaupt kein Kontrazeptivum. Wesentlich ist ferner, dass seit Mitte der 90er Jahre die Häufigkeit, mit der Kondome angewendet werden, wieder abzunehmen scheint (Tab. 6).

Entsprechend den Empfehlungen der IPPF und der WHO von 1997 ist Jugendlichen mit instabilen Partnerverhältnissen auch bei Anwendung der Pille zudem die Benutzung von Kondomen unbedingt anzuraten. Bei der Beratung sollte aber berücksichtigt werden, dass das Kondom keinen absolut sicheren Schutz gegen Infektionen mit HPV, HSV-2 und Chlamydien bietet.

Tab. 7: Erfahrungen mit oralem/analem Geschlechtsverkehr bei Adoleszenten (Cortes Alfaro et. al., 1999, Kuba; Miller et. al. 2000, USA; Gates et. al., 2000, USA
	Oral-genital	Anal-genital
1991	39 % 1)	21 % 1)
2000	74 % 2)	19 % 2)
2000	39 % 3)	11 % 3)

Die Experimentierfreudigkeit Jugendlicher, verschiedene Arten des Sexualverkehrs auszuprobieren, führt dazu, dass bereits Erfahrungen mit oral-genitalem und anal-genitalem Verkehr vorliegen und damit das Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten ansteigt (Tab. 7). Darüber hinaus haben Jugendliche zunehmend auch Erfahrungen mit homosexuellen Partnern.

Geschlecht (sehr junge Mädchen):

Adoleszentinnen haben die höchste Rate an STD und auch die größte Zahl an Komplikationen (WHO, 1996). Offensichtlich spielt diesbezüglich das bei den unter 15 bis 16 Jahre alten Mädchen entwicklungsbedingt vorhandene Zervixektropium eine Rolle, das aszendierende Infektionen begünstigt. Außerdem wird angenommen, dass ein mit anovulatorischen Zyklen verknüpftes Progesterondefizit aufgrund einer erhöhten Vulnerabilität des Genitaltraktes aufsteigende Infektionen fördert und damit das Risiko für entzündliche Erkrankungen der Adnexe zunimmt.

Ein weiterer Risikofaktor für STD bei Adoleszentinnen mit frühem Start in die sexuelle Aktivität ist die Tatsache, dass sie mit älteren und bereits sexuell erfahrenen Partnern Geschlechtsverkehr haben, die eher als jüngere Partner Infektionen übertragen können.

Soziale Gründe:

Jugendliche, die sozial diskriminierten und benachteiligten ethnischen ethnischen Minderheiten angehören, sowie arme und arbeitslose Jugendliche werden weltweit als besondere STD-Risikogruppe beschrieben. Sie haben früher ihren ersten Geschlechtsverkehr als sozial Gesicherte, wechseln häufiger den Partner und benutzen seltener Kondome oder andere Verhütungsmittel. Sie trinken mehr Alkohol oder nehmen Drogen vor oder während des Verkehrs. Zudem wissen sie wenig oder nichts über sexuell übertragbare Krankheiten und deren Folgen.

Epidemiologische Veränderungen

Die Angaben zur STD-Epidemiologie stützen sich überwiegend auf Daten der MEDLINE aus den letzten zehn Jahren. Exakte epidemiologische Untersuchungen über STD (ausgenommen über HIV-Infektionen/AIDS) wurden – zumal im Hinblick auf Jugendliche – in jüngerer Zeit nur in unzureichendem Umfang durchgeführt. Auch liegen keine Ergebnisse landesweiter Untersuchungen vor – ausgenommen die Angaben der Centers for Disease Control, USA. Das heißt: Die vorhandenen Daten basieren auf unterschiedlichen Untersuchungen oder gar nur Befragungen einzelner Bevölkerungsgruppen, oder sie stammen aus Universitätskliniken bzw. spezialisierten Vorsorgekliniken, in denen allerdings qualitativ sehr unterschiedliche diagnostische Methoden angewandt wurden. Bezüglich der häufigsten STD (ausgenommen HIV-Infektionen/AIDS und Hepatitis-B-Infektionen) ergibt sich aktuell in etwa folgendes Bild:

Chlamydien:

Infektionen mit Chlamydien sind mit geschätzten 89 Millionen Neuerkrankungen jährlich die häufigsten STD weltweit. Übereinstimmend wird angegeben, dass die Rate bei Jugendlichen am höchsten ist. Aufgrund der unterschiedlichen diagnostischen Möglichkeiten mit erheblichen Differenzen in der Qualität der Tests ist die Inzidenz von Chlamydien-Infektionen jedoch mit Sicherheit zunächst unterschätzt worden: Es wird berichtet, dass mit der Verfügbarkeit neuer und sensiblerer Methoden die Inzidenz von Infektionen mit Chlamydien zunächst anstieg, dann aber als Resultat entsprechender Behandlungen zurückging. Ansonsten lassen die verfügbaren Daten erkennen, dass asymptomatische Frauen bis zum 25. Lebensjahr durchschnittlich zu 6 %, im Vergleich dazu aber mehr als 10 % der sexuell aktiven Teenager infiziert sind. Noch höher liegt die Inzidenz bei Mädchen und Frauen mit Symptomen und in der armen Bevölkerung (Tab. 8).

Tab. 8: Inzidenz von Chlamydien-Infektionen bei jungen Frauen (verschiedene Quellen)
Patientinnen-Charakteristik	Alter	Land	Inzidenz (%)
Asymptomatisch	14-18 15-19 18-25 18-23	USA, 2000 USA, 1997; UK, 2000 UK, 2000 Australien, 1997	8 9 9 1,7
Niedere soziale Schicht	16-24	USA, 1997	4-18
Fluor, Rötung, Unter- bauchschmerzen	15-19 14-17 > 18	Jugoslawien, 2000 Ungarn, 2000	12 16 6

Hinsichtlich der Übertragung von Chlamydien spielen asymptomatische Männer offensichtlich eine große Rolle. So war bei 30 % der männlichen Partner von Frauen mit Chlamydien-Zervizitis die Urethrakultur positiv; 80 % dieser Männer hatten keinerlei Symptome (Sciarra, 1997).

Gonorrhoe:

Die Gonorrhoe ist mit 60 Millionen Neuerkrankungen jährlich die zweithäufigste sexuell übertragbare Krankheit weltweit. Auch in diesen Fällen sind die Adoleszenten weit häufiger betroffen als andere Altersgruppen. Nicht selten wird eine gleichzeitige Infektion mit Chlamydien gefunden.

Bis zur Mitte der 90er Jahre wurde weltweit ein Absinken der Gonorrhoe-Inzidenz auch bei Teenagern beschrieben. Inzwischen wird vielerorts über einen deutlichen Wiederanstieg berichtet (Tab. 9).

Tab. 9: Inzidenz der Gonorrhoe (verschiedene Quellen)
Patienten-Charakteristik	Land	1991	1997	1998	Anstieg um (%):
10-14 Jahre 15-19 Jahre 15-24 Jahre, farbig Gesamtbevölkerung	USA	0,06 0,9 6,0 0,3	0,03 0,5 - 0,14	- - - 0,15	(1997-1998) 9
16-19 Jahre, männl. 16-19 Jahre, weibl. Alle Altersgruppen	UK	- - -	- - -	- - -	(1998-1999) 52 39 28
Gonokokken-Isolate (Referenzlaboratorien)	Australien	-	-	-	(1994-1999) 332

Dafür verantwortlich gemacht wird der Rückfall der Jugendlichen in ein relativ leichtsinniges Sexualverhalten: Anti-AIDS-Kampagnen und „Safer-sex“-Aufrufe sind nicht mehr im Mittelpunkt der Medien! Außerdem spielen zunehmend Antibiotika-Resistenzen oder auch ein mangelhaftes Therapieangebot eine Rolle.

HPV:

Frauen im Alter zwischen 20 und 24 Jahren scheinen am häufigsten infiziert zu sein. Größere Studien aus den USA zeigen bei sexuell aktiven Adoleszentinnen und Studentinnen Infektionsraten bis 60 % (Tab. 10).

Tab. 10: Inzidenz von HPV-Infektionen bei Frauen (verschiedene Quellen)
Patienten-Charakteristik		Land	Inzidenz (%)
Asymptomatisch	Adoleszentinnen Studentinnen Studentinnen Alle Altersgruppen Alle Altersgruppen	USA, 1999 UK, 1998 USA, 2000 BRD, 1997 Australien, 1996	15 - 57 26 60 18 3

Je nach Untersuchungsmethode ist die Häufigkeit, mit der HP-Viren nachgewiesen werden, sehr unterschiedlich (Tab. 11).

Tab. 11: HPV-Inzidenz in Abhängigkeit von den Untersuchungsmethoden (nach Krowchuck, 1999)
Patienten-Charakteristik		Methode	Inzidenz (%)
Asymptomatisch	Adoleszentinnen Alle Altersgruppen Alle Altersgruppen	Pap.-Smear DNS-Hybridisation DNS-Amplifikation	2-12 9-18 46

HSV:

Herpes-simplex-Infektionen gehören zu den häufigsten Virusinfektionen: Bei drei Viertel aller Erwachsenen werden Antikörpertiter gegen HSV-1, den Erreger oraler bzw. labialer Herpesinfektionen, angenommen, und bei einem Viertel aller Erwachsenen sind Antikörper gegen HSV-2, den Erreger genitaler Infektionen, nachzuweisen. Bei Risikogruppen liegt die Inzidenz jedoch wesentlich höher (Tab. 12).

Tab. 12: Seroprävalenz von HSV-2 (verschiedene Quellen)
Patienten-Charakteristik		Alter	Land	Inzidenz (%)
Asymptomatisch	weiblich weiblich weiblich w. und m. w. und m. Afro-Amerik.	18-23 bis 25 > 40 12-19 alle alle	Australien, 1996 BRD, 2000 USA, 1999	1 15 25 4-12 22 45
Prostituierte	weiblich	alle	BRD, 2000	78
HIV-Infizierte	w. und m.	alle	BRD, 2000	34

HSV-1 und -2 können allerdings als Erreger oraler bzw. genitaler Infektionen nicht mehr strikt getrennt werden. So wurden kürzlich in einer schwedischen Studie bei erstmals an genitalem Herpes erkrankten Frauen in 44 % HSV-1-Antikörper gefunden.

In einer britischen Studie wurde im Hinblick auf 10- bis 14jährige Jugendliche ein Absinken der Häufigkeit von HSV-1-Antikörpern von 34 % (1986) auf 24 % (1994/95) beschrieben (Vyse et. al., 2000). Nicht ganz von der Hand zu weisen ist daher, dass eine niedrige Prävalenz von HSV-1-Antikörpern späterhin ein höheres Risiko bedingt, an genitalen HSV-1-Infektionen zu erkranken.

Syphilis:

Die Häufigkeit der klassischen Geschlechtskrankheit Syphilis wird mit jährlich etwa 12 Millionen Neuerkrankungen eingeschätzt. Besonders hohe Erkrankungsraten werden bei Prostituierten und Jugendlichen registriert. Wahrscheinlich infolge der Anti-AIDSKampagnen war bis Mitte der 90er Jahre in den Industriestaaten ein Rückgang der Syphilis – ähnlich wie bei der Gonorrhoe – zu beobachten. Seitdem steigt die Häufigkeit beider Krankheiten wieder an. In den (ehemals) sozialistischen Ländern ist mit Niedergang der gewohnten sozialen Strukturen und Öffnung des „Marktes“ sogar ein signifikanter Anstieg insbesondere der Syphilis zu verzeichnen (Tab. 13).

Tab. 13: Epidemiologische Veränderungen hinsichtlich Gonorrhoe und Syphilis in (früheren) sozialistischen Ländern (Chen et. al., 2000 1); Puredava et. al., 1997 2); Lapinskaitie et. al., 1999 3))
Land		Inzidenz (%)		Anstieg um (-fach):
		1990	1996
China 1)	Gonorrhoe Syphilis	- -	- -	2,6 20
Mongolei 2)	Gonorrhoe Syphilis	0,05 0,02	0,14 0,13	1,3 15
Litauen 3)	Gonorrhoe Syphilis	0,01 0,002	0,1 0,1	10 52

Jugendliche sind in den (ehemals) sozialistischen Ländern besonders betroffen. Für Litauen wird ein Anstieg der Syphilis bei den 18- bis 19jährigen Frauen um das 200fache angegeben.

Neue diagnostische Methoden

Ein wesentlicher Fortschritt in der Diagnose von STD ist die Entwicklung von kulturunabhängigen Methoden zum Nachweis von Chlamydien, Gonokokken, HPV und HSV (Tab. 14).

Tab. 14: Neue Methoden zur Diagnose von sexuell übertragbaren Krankheiten (STD)
Erreger	Methode	Material
Chlamydien	PCR/LCR	Zervixabstrich Urin (Erst-Strahl!)
Neisseria gonorrhoeae	LCR Kultur	Urin (Erst-Strahl!) Zervix-, Urethra-, Analabstrich
HPV	HPV-DNS-PCR	Urin Zervix-, Urethra-, Warzenabstrich
HSV (asymptomatisch)	HSV-DNS-PCR IgG-1- und -2-AK	Vulva-, Zervix-, Urethraabstrich Serum
HSV (symptomatisch)	Kultur mit Fluoreszenz- test	Bläschenabstrich

Diese DNS-Amplifikationstechniken (Polymerase- bzw. Ligase-Ketten-Reaktion, PCR bzw. LCR) haben eine Sensitivität von 90 % und mehr, sind überwiegend auch mit Urin durchführbar und daher von Teenagern gut akzeptiert. Wesentlich ist zudem, dass diese Tests auch zum Screening bei asymptomatischen Personen beiderlei Geschlechts geeignet sind.

Unter dem Aspekt, dass sexuell aktive Jugendliche ein hohes Risiko für STD haben, sollte bei ihnen – insbesondere bei instabilen Partnerbeziehungen – ein Screening auf Chlamydien und Gonokokken durchgeführt werden. Auf diese Weise können auch asymptomatische Infizierte rechtzeitig behandelt werden. Und das bedeutet nicht nur eine Minderung der Ausbreitung der Erreger, sondern auch das Vermeiden von Spätfolgen bei den Mädchen einschließlich einer tubaren Sterilität.

Die Kosten für das Screening sind im Vergleich zu den Kosten für die Behandlung von STD-Spätfolgen, die sich bis in das Erwachsenenalter (z.B. tubare Sterilität) auswirken können, deutlich geringer. Es sollte daher die Chance genutzt werden, mit den heute verfügbaren, sensiblen und von den Jugendlichen auch akzeptierten diagnostischen Methoden – Urinprobe! – die Rate an STD wirkungsvoll zu senken.

Zusammenfassung

Die Erkrankungsrate an sexuell übertragbaren Krankheiten ist bei Jugendlichen höher als in anderen Altersgruppen. Die hohe Infektionsrate bei Adoleszenten ist wesentlich bedingt durch:

• Risikoreiches Sexualverhalten,
• Ökonomische Unsicherheit und Armut,
• Fehlen von Gesundheitseinrichtungen bzw. deren mangelnde Akzeptanz und/oder Qualität,
• Insuffiziente Sexualerziehungsprogramme.

Asymptomatische infizierte Jugendliche sind eine Quelle der Verbreitung von STD, besonders von Chlamydien-, Gonokokken- und HPV-Infektionen. Deshalb ist ein Screening bei sexuell aktiven Teenagern angezeigt.

Die DNS-Amplifikationstechniken (PCR und LCR), die mit Urin durchführbar sind, sind eine von Teenagern akzeptierte Methode mit hoher Sensitivität, um asymptomatische Infektionen zu erkennen und betroffene Jugendliche rechtzeitig zu behandeln.

Um die aktuelle Epidemiologie der STD zu erfassen, sind umfassende und miteinander vergleichbare Studien notwendig: Exakte epidemiologische Daten sind insbesondere der Schlüssel zur Prävention von STD bei Jugendlichen.

(Literatur bei der Verfasserin.)

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Marlene Heinz
Medizinzentrum am Krankenhaus Lichtenberg
Sprechstunden Zentrum
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