Intrauterine Retardierung

Aktueller Stand der Probleme aus pädiatrischer und geburtshilflicher Sicht

K. N. Staneva, K. Hagen, E. Koepcke, W. Sadenwasser

aus korasion Nr. 3, September 2002

Neugeborene mit intrauteriner Wachstumsretardierung (Intrauterine growth restriction,IUGR) sind Kinder mit pathologischer Wachstumsrestriktion auf genetischer oder umweltbedingter Basis. Diese Retardierung wird durch ein Geburtsgewicht von weniger als 2 Standardabweichungen vom Normalgewicht definiert. In den letzten Jahren zeichnet sich neben der Zunahme an Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1 500 g auch ein signifikanter Anstieg (p = 0,003) des Anteils an Small-for-gestational-age(SGA)-Frühgeborenen ab.

Klassifikation der intrauterinen Wachstumsretardierung

In der Regel wird zwischen zwei Formen der fetalen Retardierung unterschieden:

• der symmetrischen Form – mit Beginn der Retardierung vor der 24. SSW – und
• der asymmetrischen Form – mit Beginn der Retardierung im zweiten oder dritten Trimenon.

Wir haben die Daten hypotropher Neugeborener analysiert, die zwischen Januar 2000 und Juni 2001 in unserer Klinik geboren wurden und deren Mütter vor der 32. SSW in unserer Klinik sonographisch untersucht worden waren:

• Eine postnatale stationäre Behandlung benötigten überwiegend Neugeborene mit einem Geburtsgewicht < 2 500 g (19/20) und < der 3. Perzentile des Normalgewichts.  
• In allen Fällen fanden sich sonographische Hinweise auf einen frühen Beginn der fetalen Retardierung, davon in 17/20 vor 25 SSW (Tab. 1). Eine Zuordnung zu dem symmetrischen Typ fetaler Retardierung ließ sich jedoch nicht immer vornehmen. Deshalb scheint die von Brar und Rutherford vorgeschlagene Klassifikation der fetalen Retardierung besser geeignet, die Neugeborenen mit intrauteriner Restriktion zu differenzieren.  
• Danach entsprechen die meisten unserer Patienten dem intermediären Typ mit Beginn der Retardierung zwischen 16 und 24 SSW bei Plazentainsuffizienz und Nikotinabusus (Tab. 2).

Es sollte zwar grundsätzlich der Versuch unternommen werden, durch Aufklärung das Rauchverhalten der Schwangeren zu ändern, die Erfolgsaussicht erscheint aber leider zweifelhaft. Der Schwerpunkt in der Schwangerschaftsbetreuung ist daher auf die Diagnostik und das Management bei Plazentainsuffizienz zu legen. Die genaue Ermittlung des Zeitraumes einer intrauterinen Mangelentwicklung ist für die neurologische Prognose der Kinder wichtig.

Bis 25 SSW ist die Hirnentwicklung überwiegend durch Vermehrung von Nervenzellen (Neuronen) gekennzeichnet, danach hingegen durch Multiplikation der Gliazellen, durch Myelinisation und Zellenvergrößerung sowie durch Entwicklung von Dendriten und Synapsen.

Die schädliche Auswirkung der fetalen Restriktion auf die Gehirnentwicklung ist auf die frühe Unterversorgung mit Sauerstoff, Proteinen und Eisen zurückzuführen. Bemerkenswert ist, dass von der Plazenta gebildetes Humanes Plazentares Laktogen (HPL), das eine 96 %ige Homologie zum Wachstumshormon aufweist, ebenfalls vermindert ist. Eine Reduktion der uterinen Perfusion bei asymmetrischer Retardierung tritt dagegen erst im letzten Drittel der Gestationsperiode ohne initiale plazentare Schädigung und Hypoxie ein. Die Veränderung der umbilikalen Durchblutung ist dann Ausdruck eines Adaptationsmechanismus.

Aktuell scheint die Gruppe der Kinder mit Fehlbildungen oder Infektionen und Beginn der Retardierung vor 16 SSW kleiner zu sein. In unserer Betreuung befand sich nur ein Frühgeborenes mit Gastroschisis. Nicht hypoxische hypotrophe Neugeborene mit asymmetrischer Retardierung benötigen nach der Geburt selten eine stationäre Behandlung.

Wachstum und Morbidität intrauterin retardierter Neugeborener

Zirka 15 % der Kinder mit intrauteriner Retardierung zeigen kein Aufholwachstum. Diesbezüglich sind hochgradig unreife Frühgeborene (< 32 SSW) im Vergleich zu den reiferen besonders betroffen (83 % versus 44 %). Die entsprechenden Daten für die eutrophen Frühgeborenen sind 22 % und 5 %. Die Erfahrungen aus der Bayerischen Entwicklungsstudie besagen, dass nach Vollendung des zweiten Lebensjahres ein spontanes Aufholwachstum unwahrscheinlich ist. Hypotrophe Kinder zeigen außerdem eine frühe bzw. schnelle Pubertätsentwicklung mit rascher Skelettreifung, so dass in 22 % der Fälle die fetale Retardierung Ursache für den Kleinwuchs Erwachsener ist.

Die postnatalen Komplikationen wie Hypoglykämie, Temperaturinstabilität, Darmmotilitätsstörungen sind gut bekannt. Entscheidend für das peripartale Management ist jedoch die Kenntnis über die Spätmorbidität und neurologische Entwicklung der betroffenen Kinder: Die Untersuchungsergebnisse mehrerer Arbeitsgruppen weisen auf einen signifikanten Anstieg der bronchopulmonalen Dysplasie, der Retinopathia praematurorum und der nekrotisierenden Enterokolitis sowie auf eine gesteigerte Mortalität hin. Bei hypotrophen unreiferen Frühgeborenen (mittleres Gestationsalter: 29 SSW) fanden Gortner al. im Vergleich zu den eutrophen Neugeborenen dieser Reifegruppe signifikant häufiger (13,6 % versus 4,2 %; 0,01) eine chronische Lungenkrankheit (Bedarf an Sauerstoff über die 36. Woche hinaus). Diese Kinder erkrankten zudem signifikant häufiger an einer Retinopathie (37,3 % versus 15,5 %; 0,0001) und hatten eine höhere Mortalität (10,2 % versus 0,8 %).

Eine chronisch eingeschränkte Durchblutung des Uterus beeinträchtigt besonders den Sauerstofftransport zum Feten, nicht aber die Versorgung mit Glukose. Neuere Untersuchungen weisen auf eine frühzeitige intrauterine Programmierung des Stoffwechsels mit Insulinresistenz, Hypoaminoazidämie, Hyperammonämie hin. Ein Aufholwachstum nach intrauteriner Retardierung geht auch im Erwachsenenalter mit Hyperinsulinämie sowie mit Adipositas einher. Die Insulinresistenz führt zur Entwicklung eines metabolischen Syndroms mit erhöhtem Blutdruck, Hyperlipidämie, Typ-II-Diabetes und Atherosklerose.

Die Spätprognose hypotropher Neugeborener wird durch die neurologische Entwicklung entscheidend bestimmt, und zwar unter zwei Aspekten, d.h. der überwiegend hypoxisch bedingten Zerebralparesen sowie der sonstigen Entwicklungsbeeinträchtigungen.

Vor allem die subakute und chronische fetale Hypoxie ist als Ursache neurologischer Abnormitäten mit fetaler Retardierung assoziiert. Die Zerebralparese korreliert bei den reiferen Neugeborenen (> 34 SSW) mit einem Geburtsgewicht < der 10. Perzentile des Normalgewichts sowie mit einer Mikrozephalie. Bekannter Prädiktor für das Auftreten einer späteren Entwicklungsstörung ist ein fehlendes Aufholwachstum des Kopfes im ersten Lebensjahr. Besonders bei den retardierten extrem unreifen Frühgeborenen (= 1 250 g) korreliert die persistierende Mikrozephalie mit einem schlechten neurologischen Outcome im Alter von 36 Monaten und mit einer schlechten kognitiven Entwicklung im Alter von acht Jahren. Nach der Geburt lässt sich jedoch neurosonographisch keine erhöhte Hirnblutungs- oder Leukomalazierate ermitteln; typischerweise stellt sich aber ein sehr enges Ventrikelsystem dar.

Literaturangaben zufolge unterscheiden sich die intrauterin retardierten von den eutroph geborenen Kindern signifikant hinsichtlich ihrer motorischen Entwicklung im Alter von zwei Jahren, hinsichtlich ihrer kognitiven Entwicklung im Alter von drei Jahren sowie hinsichtlich ihres Entwicklungs- und Intelligenzkoeffizienten im Alter von zwei und sechs Jahren. Auch die Sprache und das Sprachverständnis sowie die visuelle Wahrnehmung sind entsprechend beeinträchtigt.

Ferner: 40 % der hypotrophen Frühgeborenen und 25 % der intrauterin retardierten Termingeborenen weisen sog. minimale neurologische Fehlfunktionen wie Dyskinesien, Koordinations- und feinmotorische Störungen auf, wohingegen sich solche Störungen nur in 16 % der Kontrollgruppe finden. Bemerkenswert ist aber auch, dass ein Aufholwachstum mit einer altersgerechten Entwicklung im Alter von zwei bis sechs Jahren einherging (32).

Prä- und postnatales Management bei intrauteriner Retardierung

Eine medikamentöse Verbesserung der plazentaren Perfusion (ASS, Betablocker, Nitroglyzerin) ist noch nicht etabliert, und die Gruppe der Schwangeren, die bei einer solchen Therapie profitieren könnte, ist bislang nicht korrekt definiert: Bei Schwangeren mit Gestationshypertonie, Präeklampsie und intrauteriner Wachstumsretardierung führte die Gabe von Aspirin (100 mg/die) im Zeitraum zwischen 18 und 40 SSW im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu keinen nachweisbaren Auswirkungen auf die Perfusion in den uterinen Gefäßen und auf den Schwangerschaftsausgang.

Eine präventive Gabe von niedermolekularem Heparin und/oder ASS wird hingegen bei Vorliegen von Defekten im Gerinnungssystem (Faktor V Leiden, Antithrombin-, Protein-C- und Protein-S-Mangel, Antiphospholipidsyndrom u.a.) empfohlen.

Ein positiver Wachstumseffekt durch Ernährungstherapie und Proteinsubstitution nach der Geburt bleibt wegen der eingeschränkten Proteinverwertung mit erhöhter renaler Stickstoffausscheidung aus. Der Effekt einer Therapie mit Wachstumshormon bei IUGR-Patienten wird zurzeit in Studien evaluiert: Unter supraphysiologischen Dosen (1-3 IE/kg/Woche) bewirkt Wachstumshormon ein rasches Wachstum, so dass die Endgrößenprognose im Normbereich liegt. Eine bessere kognitive Entwicklung im Alter von 13 Monaten und fünf Jahren wurde nach ausschließlicher Muttermilchernährung für zwölf Wochen beobachtet.

Wegen der begrenzten Therapiemöglichkeiten nach der Geburt wird in den letzten Jahren versucht, mit Hilfe der pränatalen Sonographie die Schwangerschaftsbetreuung zu optimieren. Bei der Gewichtsschätzung ist allerdings zu berücksichtigen, dass bei Kindern mit höherem Gestationsalter eine größere Streubreite und bei zu erwartendem niedrigen Geburtsgewicht ein Trend zur Überschätzung besteht. Einzelnen Berichten zufolge zeigt die sonographische Bestimmung des Extremitätenumfangs und des Durchmessers des Fettgewebes eine bessere individuelle Beziehung zum Geburtsgewicht als die Bauchumfangmessung.

Zirka 70 % aller wachstumsretardierten Feten weisen eine gestörte Hämodynamik auf: Eine intrauterine Hypoxie und Azidose (NapH < 7,1) verschlechtert die Prognose der Kinder entscheidend. Später zeigen diese Kinder eine neurologische Entwicklungsstörung. Auch besteht eine hochsignifikante Beziehung zwischen Krampfleiden und einem schlechten intrauterinen Wachstum im Zeitraum zwischen 33 und 37 SSW (4).

Während 35 % der Kinder mit fetaler diastolischer Flussumkehr ein schweres neurologisches Handikap aufwiesen, blieben alle IUGR-Feten mit unauffälligem Doppler-Flussmuster davon verschont. Die Feststellung einer gestörten fetalen Durchblutung ist deshalb eine wesentliche Voraussetzung zur Vermeidung der pränatalen Hypoxie und eine Option zur Reduktion der Zerebralparesen und der schweren Hirnschädigungen bei hypotrophen Neugeborenen.

Bei Vorliegen von anamnestischen Risiken werden zur Diagnose der beginnenden Wachstumsretardierung und der drohenden Präeklampsie dopplersonographische Untersuchungen der uterinen Spiralarterien vorgenommen. Wegen der hohen Sensitivität und Spezifität der Doppler-Sonographie der Arteria uterina hinsichtlich der Entwicklung hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen (8,7-fach höheres Risiko) sowie hinsichtlich einer drohenden Frühgeburt (10-fach höheres Risiko für Frühgeburt < 32 SSW) wird bei auffälligen Ergebnissen (RI > 0,90) nach zweimaligen Kontrollen in der Zeit zwischen 18 und 24 SSW eine Hospitalisation der Schwangeren empfohlen.

Der Nachweis eines frühen enddiastolischen „Notch“ der Arteria umbilicalis zeigt den Übergang von einer leichten in eine schwerere Form der Retardierung an. Eine fetale zerebrale Zentralisation (Arteria cerebri media) stellt hingegen bereits ein prognostisch ungünstiges Zeichen dar. Deshalb sollte eine zerebrale Zentralisation – neben der silenten fetalen Herzfrequenz im Kardiotokogramm – als Indikation zur Entbindung angesehen werden.

Die Zunahme des Doppler-Scores (RI) der Arteria umbilicalis im Vergleich zum RI der Arteria cerebri media dient der Erkennung des Risikos von SGA-Feten bezüglich Frühgeburt und Notfall-Sektio wegen pathologischer CTG-Verlaufe. Durch eine um zwei Wochen vorverlagerte Geburtseinleitung aufgrund dopplersonographischer Untersuchungen ließen sich die Notfall-Sektionen vermeiden, die Sektiorate halbieren und die Liegedauer der Kinder verkürzen.

Wegen des im Allgemeinen sehr frühen Beginns der Wachstumsrestriktion ist die Vermeidung nicht Hypoxie-assoziierter Entwicklungsstörungen durch vorzeitige Entbindung problematisch. Bei der Festlegung des Entbindungszeitpunktes ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die Entwicklungsprognose Frühgeborener > 34 SSW vergleichbar mit der Reifgeborener ist, wohingegen Frühgeborene zwischen 32 und 34 SSW eine geringgradig erhöhte Morbidität aufweisen. Für die unreiferen Frühgeborenen ist vorzeitige Entbindung ein Kompromiss zwischen dem Risiko eines fetalen Exitus bzw. dem Risiko für neurologische Auffälligkeiten und extremer iatrogener Frühgeburtlichkeit.

Es wäre eine Herausforderung für die perinatale Medizin zu prüfen, ob durch Vergleich der intrauterinen Daten mit den Untersuchungsergebnissen hinsichtlich der somatischen und neurologischen Entwicklung retardierter Kinder Hinweise auf postnatales Aufholwachstum und erhöhte Morbidität zu ermitteln sind.

(Literatur bei den Verfassern.)

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. E. Koepcke
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Klinikum Südstadt
Südring 81
18059 Rostock
E-Mail: eckhard.koepcke@noSpam.kliniksued-rostock.de