Prof. Dr. med. Hans Peter Schwarz
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im
Dr. von Haunerschen Kinderspital,
Universität München
Lindwurmstr. 4
80337 München
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Unter Pubertas praecox versteht man das vorzeitige Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale - bei Mädchen im Alter von unter 8 Jahren und bei Knaben im Alter von unter 9 Jahren. Besonders in den USA ist eine Verschiebung zu einem früheren Pubertätsbeginn zu verzeichnen, über eine Neudefinition wird diskutiert. Nach Schätzung liegt die Inzidenz der Pubertas praecox zwischen 1:5.000 und 1:10.000. Interessanterweise sind zehnmal mehr Mädchen als Knaben betroffen.
Gonadotropin-abhängige, zentrale Formen müssen von den Gonadotropin-unabhängigen, peripheren Formen abgegrenzt werden. Bei der zentralen Pubertas praecox ist es vorzeitig zu einer Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse gekommen. Die Ursache ist in den meisten Fällen idiopathisch, trotzdem sind ZNS-Läsionen bei 20% der Mädchen und bei 50% der Knaben nachweisbar. Die Ursache der Gonadotropin-unabhängigen peripheren Formen liegt gonadal, adrenal, ektopisch (hCG-produzierender Tumor) oder ist exogen. Eine Variante der Pubertas praecox ist die prämature Thelarche, typischerweise bei Mädchen zwischen 6 Monaten und 2 Jahren.
Diese richtet sich nach der Klinik und soll zurückhaltend, aber gezielt sein. Typisch für Pubertas praecox ist ein Wachstumsspurt, sowie eine Akzeleration der Knochenreifung (Knochenalterbestimmung anhand eines Röntgenbildes der Hand). Der wichtigste Test zur Differenzierung einer zentralen von einer peripheren Pubertas praecox ist der GnRH-Test. Bei der zentralen Form kommt es zu einem typischen Anstieg der Gonadotropine, wobei der Anstieg von LH ausgeprägter ist als der Anstieg von FSH. Bei der peripheren Form kommt es zu keinem oder zu einem nur geringen Anstieg der Gonadotropine. Liegt eine zentrale Pubertas praecox vor, muss obligat eine Kernspintomografie des Schädels zum Ausschluss einer organischen Ursache erfolgen. Deutet der GnRH-Test auf eine periphere Pubertas praecox, folgen als erstes Sonografie von Ovarien und Nebennieren. Eine rektale oder vaginale Untersuchung kann den Mädchen heutzutage erspart bleiben. Hormonbestimmungen (Östradiol, Testosteron) unterstützen im wesentlichen die klinischen Befunde. Wird ein AGS vermutet, sollte eine Bestimmung von 17-Hydroxyprogesteron im Serum basal und nach ACTH, sowie ein Urinsteroidprofil durchgeführt werden.
Bei stetigem Fortschreiten der Pubertas praecox kommt es zum Wachstumsspurt, zu einer Knochenalterbeschleunigung mit frühzeitigem Epiphysenschluss und Kleinwuchs, die sekundären Geschlechtsmerkmale inklusive Geschlechtsreife entwickeln sich voll. Psychische Probleme bei den betroffenen Kindern und Verunsicherung bei Eltern und Umgebung können schwerwiegend sein. Bei der zentralen Pubertas praecox sind die auftretenden Zeichen immer isosexuell, bei der peripheren Pubertas praecox können sie je nach produzierten Hormonen isosexuell oder heterosexuell sein. Nicht jede Pubertas praecox zeigt einen unerbittlich progredienten Verlauf. Gerade bei den zentralen Formen gibt es langsam fortschreitende oder sogar regrediente Verläufe. Deshalb ist eine abwartende Haltung während etwa 6 Monaten bei idiopathischer zentraler Pubertas praecox angezeigt.
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Bei zentraler Pubertas praecox ist heute das Mittel der Wahl ein GnRH-Analogon, beispielsweise Triptorelin oder Leuprorelin. Seit einigen Jahren ist in Deutschland Leuprorelin (Enantone®) als einziges GnRH-Analogen zur Behandlung der zentralen Pubertas praecox zugelassen. Nebenwirkungen sind gering, nach Behandlungsende besteht volle Reversibilität. Viele Mädchen mit Pubertas praecox sind schon initial übergewichtig und bleiben so auch ohne Behandlung. Die Behandlung verhindert das Auftreten von Zyklusblutungen wirkungsvoll, die Endgrösse wird bei frühem Behandlungsbeginn sicher positiv beeinflusst, bei späterem Beginn nach dem 6. Lebensjahr ist kein positiver Effekt mehr vorhanden.