aus korasion Nr. 2, Mai 2005
Daniela Dörfler und Astrid Bernhaus
Die Inzidenz anogenitaler Warzen bei Erwachsenen, aber auch im Kindesalter ist diversen Berichten zufolge in den letzten Jahren stetig angestiegen (1, 2). Während bei Erwachsenen Condylomata accuminata hauptsächlich auf eine Infektion mit mukosotropen humanen Papillomaviren der Subtypen 6 und 11 zurückzuführen sind (3, 4), dürfte für die Entstehung von anogenitalen Warzen im Kindesalter neben HPV 6 und 11 auch HPV 2 eine Rolle spielen (5).
Bei Kindern, die sich mit Condylomata accuminata präsentieren, muss prinzipiell die Möglichkeit einer Infektion infolge sexuellen Missbrauchs in Betracht gezogen werden. Es sind jedoch auch andere Infektionswege zu erwägen, zumal wenn sich selbst nach eingehender Befragung und Untersuchung des Kindes keinerlei Hinweise auf sexuellen Missbrauch ergeben.
Andere Übertragungswege können eine perinatale Transmission bei HPV-infizierten Müttern oder horizontale Transmissionen durch Autoinokulation von nicht-genitalen Warzen oder durch Heteroinokulation von genitalen oder nichtgenitalen Warzen bei zufälligen Kontakten sein (6, 7).
Wie uneinheitlich allerdings die Auffassungen zu nicht-sexuellen HPV-Übertragungswegen ist, zeigen die Ergebnisse verschiedener Studien:
Die zuletzt zitierte Studie wirft neben der Frage nach den HPV-Übertragungswegen auch die Frage auf, ob Patienten mit LS – häufig assoziiert mit HLA II DQ7 – möglicherweise auch eine genetisch bedingt höhere Empfänglichkeit für HPVInfektionen haben. Womöglich spiegelt die höhere Anzahl von High-risk-HPVTypen in dieser Patientengruppe aber auch lediglich die verminderte Fähigkeit wider, bestimmte HPV-Subtypen zu eliminieren.
Indikatoren für einen möglichen sexuellen Missbrauch sind u.a. Analfissuren, die die gesamte Zirkumferenz betreffen, ferner Hämatome oder Schwellungen im Analbereich (8), ein weiter Introitus vaginae oder Verletzungen des Hymens. Mitunter ist jedoch trotz eingehender Befragungen und Untersuchungen ein sexueller Missbrauch nicht nachweisbar, oft aber auch nicht gänzlich auszuschließen.
In der kindergynäkologischen Ambulanz der Universitäts-Frauenklinik in Wien wurden im Zeitraum von 2001 bis 2002 insgesamt 114 Kindern im Alter von 2 bis 14 Jahren (Durchschnittsalter: 9,5 Jahre) im Rahmen der Routineuntersuchungen Vaginal- bzw. Zervixabstriche zur Bestimmung von HPV-DNS entnommen. Zudem wurden die Kinder sorgfältig auf Hinweiszeichen für sexuellen Missbrauch sowie auf klinisch manifeste HPV-Infektionen, so etwa auf Condylomata accuminata hin untersucht. Auch wurden die Eltern der Kinder genauestens im Hinblick auf frühere Erkrankungen der Kinder und auf etwaigen sexuellen Missbrauch befragt.
Die Abstriche wurden mit Hilfe von Virgospekula oder per Vaginoskop entnommen und mit dem Hybrid Capture 2-Test (Firma: Digene) unter Verwendung zweier Gensonden auf HPV-DNS mit der Diskriminierung in High-risk- und Low-risk-HPVSubtypen untersucht.
Wegen des Verdachts auf sexuellen Missbrauch bzw. wegen tatsächlichen sexuellen Missbrauchs mussten vier Kinder aus der Studie ausgeschlossen werden. Nur eines dieser Kinder wies einen HPV-positiven Abstrich auf.
Von den 110 in der Studie verbliebenen Kindern mit einem Durchschnittsalter von 9,1 Jahren waren 16,4 % (18/110) HPV-positiv, wobei bei sechs Kindern Low-risk-, bei elf Kindern High-risk- und bei einem Kind beide HPV-Subtypen nachgewiesen werden konnten.
Der relativ hohe Prozentsatz an HPV-positiven Kindern wirft einerseits die Frage auf, ob nicht der Anteil
an sexuell missbrauchten Kindern – allerdings ohne klinische Hinweise auf ein solches Geschehen – weitaus höher ist, als den Angaben der Kinder bzw. deren Eltern zufolge anzunehmen ist. Andererseits stellt sich die Frage, ob nicht tatsächlich andere Übertragungswege eine bedeutendere Rolle hinsichtlich der Akquisition von HPV-Infektionen spielen.
A.K. Myhre et al. fanden bei der Untersuchung von Kindern ohne Missbrauch in der Vorgeschichte nur in 3% der Fälle HPV-DNS (3), J. Powell et al. hingegen bei bis zu 25 % der Kinder (12). Es erhebt sich in diesem Zusammenhang allerdings auch die Frage, inwieweit nachgewiesene HPVDNS letztlich die Anwesenheit von humanen Papillomaviren widerspiegelt oder ob die aufgefundene DNS aus anderen Quellen stammt. In manchen Fällen könnte die aufgefundene DNS nämlich auch nur auf eine Kontamination zurückzuführen sein, ohne dass also eine Infektion zugrunde liegt.
Wiederholte Abstrichkontrollen, Untersuchungen auf virale Transkriptionsprodukte und der Nachweis einer Serokonversion wären Möglichkeiten, um eine Kontamination von einer Infektion zu unterscheiden. C. Sonnex et al. konnten HPVDNS von anogenitalen HPV-Subtypen an den Fingern von Frauen und Männern mit genitalen HPV-Infektionen nachweisen. Dies würde die These stützen, dass eine Infektion durchaus durch Heteroinokulation stattfinden könnte (13).
Theoretisch wäre auch eine Übertragung von Viren über gemeinsam mit HPV-infizierten Personen benutzte Handtücher möglich. Dieser Infektionsweg dürfte aber eher unwahrscheinlich sein (7).
Es ist auch völlig unklar, welche Mindestanzahl an Viren notwendig wäre, um eine Infektion im Genitalbereich zu verursachen. Die Wahrscheinlichkeit einer Transmission ist jedenfalls dann relativ hoch, wenn eine große Anzahl von Viren übertragen wird und zudem Mikrotraumata an der Schleimhaut bestehen bzw. auftreten, was wiederum eher bei Geschlechtsverkehr der Fall ist (14 ).
Eine vertikale Transmission von HPV wird in der Literatur sehr kontroversiell diskutiert:
In der Cervix uteri konnten ungeungefähr zehnmal häufiger HPV-Infektionen nachgewiesen werden als an der Mundmukosa, was mit einem Barriereeffekt der stärker keratinisierten oralen Mukosa und der effizienteren Immunabwehr in der Mundhöhle in Zusammenhang stehen könnte. Es könnte dies die Unterschiede hinsichtlich der bei Müttern und Kindern aufgefundenen HPV-Subtypen erklären (20). Da zudem sowohl der Zeitpunkt einer Infektion bei Neugeborenen als auch der Übertragungsweg ungewiss sind, lässt sich nur spekulieren, ob Kontakte mit anderen Familienmitgliedern oder intrauterine Infektionen eine Rolle spielen.
Unklar ist auch, inwieweit nachgewiesene HPV-Infektionen bei Kindern – vor allem in jenen Fällen mit High-risk-HPV – langfristige klinische Implikationen haben bzw. ob diese Infektionen über einen längeren Zeitraum persistieren. Um diese Fragen beantworten zu können, bedarf es der Untersuchung eines größeren Kollektivs über einen langen Zeitraum mit regelmäßigen Kontrollen.
Kontaktadresse:
Dr. med Daniela Dörfler,
Universitäts-Frauenklinik Wien,
Klinische Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien