Fachwissen

Essstörungen bei jugendlichen Mädchen

Erste Schritte in der Praxis bei Verdacht auf Anorexie und Bulimie

Ein Beitrag von Dr. med. Chrisine Klapp, Klinik für Geburtsmedizin, Charité Virchow Klinikum, Universitätsmedizin, Berlin und ÄGGF e.V. (Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V.)

aus korasion Nr. 3, August 2010

Essstörungen bei Jugendlichen, vor allem bei Mädchen, haben in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts erheblich zugenommen und blieben in den letzten zehn Jahren in Industrieländern auf hohem Niveau relativ stabil. Bislang ist jedoch das „Langzeit-Outcome“ unbefriedigend. Dies hängt möglicherweise unter anderem mit der relativ spät gestellten Diagnose dieser schweren Erkrankungen zusammen, deren Prognose bei kurzem Krankheitsverlauf und früher Entdeckung vor allem während der Adoleszenz wesentlich besser ist. Die betroffenen Jugendlichen selbst haben oft kein Krankheitsgefühl (Anorexie). Bei den Erkrankungen Bulimie und Binge-Eating-Disorder (BED) besteht demgegenüber ein starkes Schamgefühl. Die persönliche Verunsicherung in der Zeit um die Pubertät ist zudem groß und verstärkt das Problem mit dem Essen zusätzlich. Ärztliche Hilfe wird deswegen nur selten von den Patienten selbst gesucht.

Hier ist die Aufmerksamkeit aller Ärzte, die mit Jugendlichen zu tun haben, gefordert: sei es anlässlich der Jugendgesundheitsuntersuchung und der HPV-Impfung als primär-präventive Intervention wie auch bei Konsultation wegen allgemeiner Entwicklungsverzögerungen sowie bei primärer oder sekundärer Amenorrhö. Auch die Wahrnehmung psychischer Belastungen und/oder körperlicher Veränderungen kann erste Anstöße zum Erkennen einer Essstörung und der Motivation zu einer Behandlung geben.

Essverhalten von Jugendlichen

Das Essverhalten Jugendlicher hat sich in den letzten 30 Jahren grundsätzlich verändert. Erhöhte Mobilität und relative Unabhängigkeit bedingen seltener stattfindende gemeinsame Mahlzeiten innerhalb der Familie. Eltern, die im Übrigen auch zunehmend seltener zu Hause essen, haben so immer weniger Überblick, was, wann, mit wem und wie viel von ihren heranwachsenden Kindern gegessen wird. Mädchen, die älter als zwölf Jahre sind, nehmen selten drei Mahlzeiten am Tag zu sich. Sie essen zwar insgesamt häufig, allerdings oftmals in Form von Fast Food und Snacks. Die Folge: Jeder zehnte weibliche Teenager ist mangelernährt. Trotzdem halten sich fast 40 Prozent der heranwachsenden Oberschülerinnen für übergewichtig, real sind das nur zehn Prozent. 40 bis 70 Prozent haben schon einmal eine Diät gemacht.

Auffälliges Essverhalten ist schwer abgrenzbar vom Übergang in eine Essstörung, doch kann gerade Ersteres vielleicht einen frühen Hinweis auf eine sich entwickelnde Essstörung geben. Ergebnisse der KiGGSStudie des Robert Koch-Instituts über das Kinder- und Jugendgesundheitsverhalten in Deutschland ergaben bei knapp 22 Prozent Auffälligkeiten bezüglich des Essverhaltens (Mädchen > Jungen). Diese Jugendlichen weisen zudem noch deutlich öfter psychische Auffälligkeiten wie Depressivität, Unzufriedenheit mit dem Körperselbstbild sowie mehr Erfahrung mit sexueller Belästigung auf und rauchen darüber hinaus häufiger.

Adoleszenz – eine meist unsichere und labile Situation

Neben vielfältigen Entwicklungsaufgaben wie Distanzierung vom Einfl uss der Herkunftsfamilie, der Eroberung von Positionen unter „peers“, Gestaltung sexueller Beziehungen und eigener Wertrangfolgen bekommt für Jugendliche in der Adoleszenz auch die Entwicklung einer neuen Körperidentität große Bedeutung (Gille, 2005). Erst eine gewisse Stabilität im Selbstwertgefühl hilft hier, den eigenen Körper schätzen zu lernen, gut für sich zu sorgen, sich zu schützen und auch vom Partner Schutz einzufordern (Klapp, 2005; Gille, 2008). Von gen wie Bemerkungen oder der Druck von Gleichaltrigen können bei entsprechender Prädisposition den Circulus vitiosus in Gang bringen.

Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen und der Figur, häufige Gewichtskontrollen und Verweigerung von Hauptmahlzeiten können erste Hinweise sein. Meist beginnt konkretes anorektisches oder bulimisches Verhalten mit einer Diät, bei und nach der das Mädchen zunächst Anerkennung genießt. Diese Mädchen kochen oft gern für die Familie und beschäftigen sich schon im Vorfeld viel mit den Themen Ernährung und Kaloriengehalt von Nahrungsmitteln. Oft fällt eine Einteilung in „erlaubte“ und „verbotene“ Lebensmittel auf. Zunehmende Leistungsorientierung mit körperlicher Hyperaktivität und Isolation sind deutliche Hinweise.

Definition von Essstörungen (Anorexie/Bulimie) nach ICD-10

Essstörungen sind nach ICD-10 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen. Hierzu gehören unterschiedliche Krankheitsbilder. Am ehesten geläufig sind die Magersucht Anorexia nervosa (AN), die Ess-/Brechsucht Bulimia nervosa (BN) sowie die Fresssucht (BED) (DSM IV, H. Hölling, R. Schlack, 2007) und die Night-Eating-Disorder bis hin zur Adipositas mit psychischen Störungen. BED und Night-Eating-Disorder werden im ICD-10 auch als „atypische Essstörungen“, im DSM-IV als Subkategorie von EDNOS (eating disorders not otherwises specified) bezeichnet und bilden 50 Prozent aller Essstörungen ab. Übergänge von schwerer Restriktion zu Binge-Eating sind häufig, umgekehrt selten (Treasure J. et al., 2010).

Die Anorexia nervosa (AN)

Bei der Anorexia nervosa weigern sich junge Mädchen unter extremer Kontrolle, ihr Minimalkörpergewicht zu halten. Das erreichen sie entweder nur mit extrem niedriger Nahrungszufuhr (Non-Purging-Typ) oder mit Gegenregulation (Purging-Typ). Das Körpergewicht ist mindestens 15 Prozent unter dem erwarteten oder nie erreichten Gewicht oder entspricht einem BMI von 17,5 oder weniger.

Der Gewichtsverlust ist bei AN selbst herbeigeführt durch:

  • Vermeidung hochkalorischer Speisen und/oder
  • selbst induziertem Erbrechen
  • selbst induziertem Abführen
  • übertriebener körperlicher Aktivität
  • Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika
Fallvignette Anorexia nervosa:
  • Mädchen, 16 Jahre, 163 cm groß, Körpergewicht = 48 kg
  • leistungsstarke Schülerin
  • Beginn der Essstörung vor ungefähr zwei Jahren, zunächst über eine Fettreduktion nach einem Vortrag über Adipositas und Arterienverkalkung in der Schule, danach fleischlose Ernährung
  • trinkt zwei bis drei Becher schwarzen Tee und zwei bis drei Flaschen Zero-Cola/Tag
  • isst zum Frühstück ein halbes Brötchen, einen Apfel oder eine Mandarine zu Mittag, abends nur Salate oder Magerquark mit Obst
  • macht exzessiv Sport: täglich fünf Kilometer Laufen, 100 Sit-ups, dazu zweimal in der Woche Schwimmen
  • Amenorrhö seit sechs Monaten
  • war noch nie sexuell aktiv
  • beklagt ständiges Kältegefühl, ist nach dem Essen gebläht, schwindlig beim Aufstehen
  • trockene Haut und Haare
  • Patientin hat kein Krankheitsbewusstsein: Wenn sie in den Spiegel schaut, sieht sie immer noch, dass Bauch und Hüften zu dick sind (Körperbildstörung)

Diagnostische Hinweise bei AN

Die Mädchen kreisen gedanklich ständig um Nahrung und Körper. Selbst wenn schon deutlich sichtbar Untergewicht oder Kachexie besteht, wird der Körper als zu dick empfunden. Außerdem fallen die Mädchen durch hohe Leistungsorientierung, Perfektionismus und Hyperaktivität auf.

Bestimmte Berufe (Turnerinnen, Tänzerinnen etc.) haben durch eine strenge Gewichtsfixierung ein besonderes Gefährdungspotenzial für Mädchen mit familiärer oder genetischer Prädisposition (Treasure et al., 2010; Fichter, 2008; Platen, 2008; Frieling u. Bleich, 2008).

Symptomatik bei AN

  • Gewicht liegt 15 Prozent unter Normalgewicht
  • BMI < 17,5
  • Verlangsamung der Herzfrequenz
  • RR-Erniedrigung
  • niedrige Körpertemperatur, Frieren
  • sekundäre Amenorrhö
  • Lanugo-Behaarung am Rücken
  • Hautprobleme (Trockenheit)
  • Ödeme
  • Muskelschwäche, Haarausfall
  • primäre Amenorrhö

Laborchemisch finden sich unter anderem bei 20 Prozent eine Hypokaliämie und bei zwölf Prozent erhöhte Leberenzyme sowie niedriger Blutzucker. Kreatinin und Harnstoff sind erhöht, T3 niedrig. Im Urin finden sich Ketone.

Prognose bei Anorexia nervosa

AN hat die höchste Mortalität aller psychischen Erkrankungen. Bei der Hälfte aller AN-Patientinnen zeigt sich nach 20 Jahren eine vollständige Remission, die Letalität nach dieser Zeit liegt bei bis zu 15 Prozent (davon etwa ein Drittel durch Suizid). Die übrigen zeigen einen mittelmäßigen bis schlechten Verlauf, dies am ehesten, wenn die Erkrankung bereits präpubertär begonnen hat, es bis zur stationären Aufnahme oder Behandlung lange dauerte, bei psychischer Komorbidität und besonders niedrigem BMI prä- (< 13) und poststationär (< 15,5). Als Spätfolgen der AN sind vor allen Dingen die Osteoporose und niedrige Fertilitätsraten anzusehen. Bei guter sozialer Integration, gutem Eltern- Kind-Verhältnis sowie Ersterkrankung vor dem 17. Lebensjahr, aber nach Beginn der Pubertät, ist die Prognose besser (Zipfel et al., 2008; Herpertz-Dahlmann, 2008).

Die Bulimia nervosa (BN)

Gier nach Nahrungsmitteln mit Essattacken belasten die Betroffenen einer BN (Kontrollverlust und Gegenregulation). Sie versuchen, dem dick machenden Effekt von Nahrungsmitteln durch verschiedene kompensatorische Verhaltensweisen entgegenzusteuern:

  • selbst induziertes Erbrechen
  • Missbrauch von Abführmitteln
  • zeitweilige Hungerperioden
  • Gebrauch von Appetitzüglern
  • Gebrauch von Schilddrüsenpräparaten
  • Gebrauch von Diuretika
  • bei Diabetikerinnen kann es zur Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen (Legenbauer u. Herpertz, 2008)
Fallvignette Bulimia nervosa:
  • junge Frau, 23 Jahre, 174 cm groß, Körpergewicht = 65 kg
  • denkt immer an Essen
  • ist unzufrieden mit ihrer Figur
  • gibt viel Geld für Lebensmittel aus und hortet diese
  • ist gequält von Heißhungeranfällen mit Schuld gefühlen circa drei- bis viermal in der Woche
  • schließt nach dem Einkauf die Tür hinter sich ab, schaltet das Telefon aus und stopft alles in sich hinein, darunter ganze Margarine-Töpfe
  • hat Scham und Entsetzen über sich selbst nach der Fressattacke
  • induziertes Erbrechen, Abführmittel
  • beruflich relativ erfolgreich, aber sozial isoliert

Diagnostische Hinweise bei BN

Mädchen und Frauen mit BN haben hohen Leidensdruck sowie häufig Depressionen mit heftigen Schuld- und Schamgefühlen. Diagnostische Hinweise sind:

  • andauernde, übertriebene Beschäftigung mit Figur und Gewicht
  • krankhafte Furcht davor, dick zu werden
  • scharf definierte, sehr niedrige persönliche Gewichtsgrenze
  • mindestens zwei Essattacken pro Woche in einem Zeitraum von über drei Monaten
  • typisch ist die schnelle Aufnahme großer Mengen meist leicht verzehrbarer und kalorienreicher Nahrungsmittel

Symptomatik bei BN

  • abdominelle Beschwerden, Obstipation
  • Sodbrennen, Schmerzen im Rachenbereich
  • Zahnschäden
  • Parotisschwellung
  • Halsschmerzen und Heiserkeit, Einrisse an den Mundwinkeln
  • Hyperemesis gravidarum (zehnmal häufiger)

Prognose bei Bulimia nervosa

Oft bleiben längerfristig pathologische Essmuster. 15 bis 20 Prozent haben nach mehr als zehn Jahren immer noch die Diagnose einer EDNOS, 30 Prozent erleiden einen Rückfall in bulimisches Verhalten innerhalb von sechs Jahren, etwa 15 Prozent behalten eine behandlungsbedürftige Essstörung auch nach mehr als zehn Jahren (Quadfl ieg u. Fichter, 2008).

Letztlich gilt es, für die Sicherung der Diagnose einer Essstörung, mögliche Differenzialdiagnosen zu klären, unter anderem zu: neuem Diabetes mellitus, M. Addison, primärer Depression mit Anorexie/Kachexie bei Appetitverlust in der Folge, gastrointestinalen Krankheiten sowie auch zentralnervösen Erkrankungen.

Komorbiditäten

Psychische/psychiatrische Probleme sind häufig bei allen Essstörungen. Besonders sind affektive Störungen, Zwangsstörungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen zu nennen. Dazu gehören auch Medikamenten- und Alkoholmissbrauch, die den Verlauf erschweren. Die Mortalität ist erhöht durch die Krankheit selbst und Suizid.

Vorgehen in der Praxis

Wenn im Wartezimmer der Praxis Info-Material und Broschüren zu Essstörungen ausliegen, ist das ein Signal für potenzielle Patientinnen: „Meine Ärztin/mein Arzt kennt das“ oder auch „Hier kann man darüber sprechen“. Geben Sie gegebenenfalls solche Informationen den Patientinnen mit, erheben Sie bei allen jungen Mädchen/jungen Frauen den BMI, und dokumentieren Sie den Verlauf. Dieser muss bei unter 18 jährigen Patientinnen über altersentsprechende Percentil-Kurven ermittelt werden. Veranlassen Sie außerdem die weitere Diagnostik: zum Beispiel EKG, Parotis tasten, Elektrolyte bestimmen. Bei Verdacht sollte der Kontakt zu Beratungsstellen, Therapeuten und klinischen Einrichtungen sowie zu Selbsthilfegruppen hergestellt werden (www.bzga-essstoerungen.de).

SCOFF-Fragebogen – Screening „Verdacht auf Essstörung“

Der SCOFF- Screening-Fragebogen ist zur Identifizierung möglichen essgestörten Verhaltens gut geeignet und bietet eine konkrete Gesprächsgrundlage (Hill et al., 2010; Hölling u. Schlack, 2007) mit fünf einfach zu beantwortenden Fragen:

  1. Machst du dir Sorgen, weil du manchmal nicht mit dem Essen aufhören kannst?
  2. Hast du in der letzten Zeit mehr als sechs Kilogramm in drei Monaten abgenommen?
  3. Findest du dich zu dick, während andere dich zu dünn finden?
  4. Übergibst du dich, wenn du dich unangenehm voll fühlst?
  5. Würdest du sagen, dass Essen dein Leben sehr beeinflusst?

Wenn zwei der fünf Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, besteht der Verdacht auf eine Essstörung oder die Betroffene ist auf dem Weg, eine Essstörung, zu entwickeln. Der SCOFF-Fragebogen unterstützt dabei, Verdachtsfälle zu identifizieren. Es können allerdings keine konkreten Diagnosen darüber gestellt werden.

Ansprechen als erste Intervention

Sprechen Sie die Mädchen auf Ihre Wahrnehmungen an. Zeigen Sie damit, dass Ihnen so etwas nicht fremd ist, dass Sie ärztliches Interesse haben. Erwarten Sie allerdings nicht kampfl ose Zustimmung und sofortige Therapiemotivation. Der Wunsch nach Veränderungen muss oft erst einige Phasen durchlaufen, ehe er umgesetzt werden kann. Schon die Tatsache, dass Sie ein Problem ansprechen, ist ein ermutigendes Signal. Manchmal braucht es Zeit, bis es „in Kopf und Herz“ angekommen ist, weil Scham, Verleugnung und Ambivalenz erst einmal überwunden werden müssen. Bei Auffälligkeiten kann Ihre empathische Ansprache zum Beispiel lauten:

  • "Ich mache mir Sorgen/Gedanken, weil..."
  • "Ich sehe öfter Mädchen und Frauen mit Essstörungen, die..."
  • "Machst du dir oft Gedanken um deine Figur?"
  • "Fühlst du dich wohl in deinem Korper?"
  • "Was bedeutet eigentlich Essen für dich?"
  • "Hast du in letzter Zeit eine Diät gemacht?"

In der Therapie der essgestörten Mädchen geht ambulant vor stationär. Interdisziplinär und damit multi professionell gilt es, den Ernährungszustand zu optimieren, die Gewichtsnormalisierung medizinisch zu überwachen und psychologisch mittels kognitiver Verhaltenstherapie und Familientherapie zu behandeln. Bei Bulimie und BED gibt es gute Erfolge auch über die Gabe von Antidepressiva (SSRI) sowie über eine Psychotherapie. Informationsmaterialien – auch für das Wartezimmer – sind kostenlos über die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) bestellbar, darunter auch Leitfäden für Eltern, Angehörige, Partner, Freunde, Lehrer und Kollegen.

Primärpräventive Möglichkeiten in der Sprechstunde:
  • durch Aufklärung (Pubertätsveränderungen, was ist normal, Umgang mit der Regel, selbstbestimmte Sexualität) helfen, ein gutes Körperselbstbild zu entwickeln
  • bei Gruppen in der Praxis (Mädchensprechstunde) oder bei Veranstaltungen in Schulen (www.aeggf.de) oder Jugendtreffs das Thema Essstörungen ansprechen, primäre und sekundäre Amenorrhö als Indikator aufzeigen
  • Auswirkungen von Fehlernährung (Konzentrationsabfall, Leistungsminderung, Depression, Amenorrhö, Behaarung, Hauttrockenheit) benennen
  • positive Assoziationen zur Ernährung interaktiv anbieten
  • konkrete Vorschläge für Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung machen
  • Gefahr von Diäten aufzeigen
  • gegebenenfalls ärztliche Hilfe beim Abnehmen anbieten/empfehlen
  • Infomaterial und Broschüren zum Mitnehmen auslegen

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Christine Klapp
Oberärztin an der Klinik für Geburtsmedizin
Charité Virchow Klinikum
Universitätsmedizin Berlin
und ÄGGF e.V.
13353 Berlin Tel.: 0 30/4 50 66 40 67
E-Mail: christine.klapp@noSpam.charite.de