Fachwissen

Schwangerschaftsverhütung

Auswahl der Verhütungsmittel bei chronisch kranken Mädchen

Ein Beitrag von Dr. med. Birgit Delisle

aus korasion Nr. 1, Februar 2011

Durch die Fortschritte der Medizin erreichen immer mehr Kinder und Jugendliche mit chronischen Krankheiten das Erwachsenenalter. Die Bemühungen der Eltern richteten sich auf möglichst gute körperliche und geistige Förderung. Die Sexualaufklärung und die damit verbundene Beratung über Schwangerschaftsverhütung werden aber häufig vernachlässigt. Die meisten chronisch kranken Jugendlichen haben jedoch die gleichen Bedürfnisse nach Partnerschaft, Liebe und Sexualität wie andere Jugendlichen ihres Alters. Neben dem verantwortungsvollen Umgang mit der Verhütung, sind die Aspekte der Störung und Erhaltung der Fertilität, Vorbeugung gegen Genitalinfektionen sowie der Entwicklung und Entfaltung einer selbstbestimmten Sexualität auch bei behinderten Jugend lichen zu beachten.

Eine umfassende Sexualerziehung ist ein wichtiger Schutz gegen Grenzüberschreitungen und sexuelle Gewalt. Eine ungeplante und unerwünschte Schwangerschaft ist für jedes Mädchen eine starke Belastung, bei chronisch kranken Mädchen kann es zusätzlich durch eine ungeplante Schwangerschaft zur Verschlimmerung der Grunderkrankung, zu Fehlbildungen beim Feten durch Medikamente (zum Beispiel Zytostatika, Antiepileptika) und zur Gesundheitsgefährdung des Feten kommen. Daher sollte rechtzeitig an eine sichere sowie nebenwirkungsarme Verhütung gedacht werden. Bei der Auswahl von Verhütungsmitteln sollte neben medizinischen Kriterien auf die Wünsche und Bedürfnisse der Jugendlichen eingegangen werden, denn nur so wird eine ausreichende Compliance erreicht.

Auswahl der Verhütungsmittel

Der Entscheidungsprozess für ein Verhütungsmittel richtet sich nach den gleichen Kriterien wie bei allen Jugendlichen. Je nach Krankheitsbild, Behinderungsgrad und psychischen Besonderheiten muss aber variiert werden. Als Mittel erster Wahl ist zunächst die Verhütung mit einer Mikropille als relativ sichere, risikoarme sowie gut akzeptierte Kontrazeption, auch für Mädchen mit Behinderung, in Erwägung zu ziehen; zusätzlich für den Jungen das Kondom.

Bei Krankheiten, die durch die schwankenden Hormonspiegel im Laufe des Zyklus negativ beeinflusst werden (Epilepsie, Multiple Sklerose, Endometriose, zyklusabhängiger Migräne ohne Aura, Hämophilie), kann auch bei Jugendlichen die durchgehende Einnahme im Langzyklus von Vorteil sein. Dabei besteht zusätzlich ein erhöhter kontrazeptiver Schutz, da es auch bei Vergessen einer oder zweier Pillen zu keiner Durchbruchsovulation kommt. Bei Mädchen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, angeborener Laktoseintoleranz oder häufigen Antibiotikatherapien (wie bei Mukoviszidose, chronischer Bronchitis und Asthma) kann es zur Verminderung der Sicherheit oraler Medikamente kommen. Deshalb kann auf vaginale (Nuvaring ®) oder transdermale Ovulationshemmer (Evra®) gewechselt werden.

Absolute und relative Kontraindikationen

Bei Kontraindikation gegen Estrogene (Tab. 1) gibt es alternativ reine Gestagene, die man auch Jugendlichen empfehlen kann. Die reine Gestagenpille Cerazette® wird durchgehend ohne Pause eingenommen, wirkt ovulationshemmend und hat die gleiche Verhütungssicherheit wie kombinierte Mikropillen. Das gleiche Gestagen wie in Cerazette® ist auch im Verhütungsstäbchen (Implanon®), das über drei Jahre eine sichere estrogenfreie Verhütung gewährleistet. Weniger geeignet ist die reine Minipille, deren Wirkungsweise rein auf eine Verdickung des Cervixschleims beruht und daher sehr pünktlich (+/– zwei Stunden) eingenommen werden muss. Depotgestagene (zum Beispiel Dreimonatsspritze) sollten nur in Ausnahmen bei Jugendlichen zum Einsatz kommen, da die Peak-bone-mass und die Knochendichte negativ beeinflusst werden können. Zum Teil können außerdem erhebliche Gewichtszunahmen auftreten.

Tab 1: Kontraindikation gegen kombinierte hormonelle Verhütungsmittel bei Jugendlichen
Absolute Kontraindikation Relative Kontraindikation
Thrombophilie, Thrombose/Embolie in
der Eigenanamnese
Thromboembolie bei Verwandten
1.Grades
akute Lebererkrankung chronische Lebererkrankungen
komplizierte Herzfehler Heterozygote Faktor-V- Leiden Mutation
Migräne mit Aura hormonabhängige Kopfschmerzen
Migräne
Diabetes mellitus mit Mikroangiopathie  
Hypertonie über 160/100  

Eine Hormonspirale ist bei Kontraindikation gegen Estrogene eine gute Alternative, die aber aufgrund nicht verfügbarer kleinerer Größen nicht für alle Jugendlichen geeignet ist. Kupferspiralen hingegen gibt es in kleiner Ausführung. Sie können bei Jugendlichen in monogamer Beziehung empfohlen werden. Das Kondom ist als alleiniges Verhütungsmittel bei sexuell aktiven Jugendlichen kein ausreichender Schutz vor Schwangerschaften. Als Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten sollte es jedoch zusätzlich empfohlen werden. Die natürliche Familienplanung (NFP) mit Temperaturmessung und Schleimbeobachtung ist nur für wenige, sehr zuverlässige Mädchen geeignet und auch nur in Kombination mit Kondomen empfehlenswert. Eine Sterilisation ist bei einer Minderjährigen grundsätzlich nicht erlaubt.

Migräne und Kopfschmerz

Vier bis fünf Prozent aller Kinder und Jugendlichen leiden unter einer Migräne und/oder Kopfschmerzen. Im Vordergrund stehen oft mehr die vegetativen Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, aber auch abdominale Schmerzen („abdominale Migräne“). Bei der Auslösung von Migräneattacken spielen Triggerfaktoren wie Ernährung, eine Veränderung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Stress sowie zum Teil auch Hormonschwankungen eine Rolle. Ovulationshemmer können einen Einfluss auf die Beschwerden haben. Ein Drittel der Mädchen zeigt insbesondere eine Besserung der menstruell assoziierten Migräneattacken, ein Drittel zeigt eine Verschlechterung, der Rest merkt keinen Unterschied. Bei Kopfschmerzen und Migräne, die vor allem während der Menstruationsblutung durch den Hormonabfall auftreten, sollte zunächst die Mikropille im Langzyklus gegeben werden. Bei Nichtansprechen sollte ein reines Gestagenpräparat zur Verhütung eingesetzt werden. Bei Migräne mit Aura sind Ovulationshemmer kontraindiziert. Treten Kopfschmerzen oder Migräne bei Neubeginn der Mikropille erstmalig auf, muss geprüft werden, ob die Mikropille der Auslöser ist.

Epilepsie: Kontrazeptiver Schutz besonders wichtig

Epilepsie gehört mit einer Prävalenz von einem Prozent zu den häufigen chronischen Krankheiten im Jugendalter. Epilepsie ist oft mit anderen Behinderungen verbunden, wie zum Beispiel mit geistiger Behinderung, Autismus oder Cerebralparese. Bei bestimmten Formen (fokaler Epilepsie) kann es zu Störungen der hormonellen Regulation im Bereich der hypothalamischen-hypophysären Achse kommen mit Zyklusstörungen, polyzystischem Ovarsyndrom und Hyperandrogenämie. Bei einem Teil der Antiepileptika ist die fetale Missbildungsrate erhöht, daher ist guter kontrazeptiver Schutz besonders wichtig. Die häufigsten Antiepileptika, die im Jugendalter eingesetzt werden, sind die Valproinsäure, Carbamazepin und Lamotrigin.

Bei Mädchen, die Valproinsäure einnehmen, ist das Mittel erster Wahl eine Mikropille mit einem antiandrogenhaltigem Gestagen, da Valproinsäure zu keinem Wirkungsverlust der Pille führt (Tab. 2) und es außerdem zu einem verzögerten Abbau endogener Androgene mit Risiko für Akne, Hirsutismus und PCOS kommt. Das teratogene Risiko ist jedoch bei Valproinsäure relativ hoch, so dass rechtzeitig bei Kinderwunsch auf ein anderes Antiepileptikum umgestellt werden sollte.

Tab 2: Einfluss von Medikamenten auf die Wirkung oraler Kontrazeptiva (OC)
Hormonelle Verhütungsmittel erfahren eine Wirkungsabschwächung durch
1. Antiepileptika:
  • starke Enzyminduktion (hoher Wirkungsverlust): Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Felbamat, Topiramat (über 200 mg)
  • schwache Enzyminduktion (geringer Wirkungsverlust): Benzodiazepine, Etosuximid, Oxcarbazepin, Lamotrigin
  • kein Wirkungsverlust: Valproinsäure, Clonazepan, Clobazam, Ethosuximid, Gabapentin, Tiagabin, Vigabatrin, Lacosamid, Topiramat (bis 200 mg)
2. Schlaf- und Beruhigungsmittel: Barbiturate, Promethazin, Johanniskraut
3. Psychostimulantien: Modefanil
4. Tuberkulostika: Rifampicin
5. Orale Pilzmittel: Griseosulfin
6. Antibiotika: verminderte Resorption von Ethinylestradiol durch
die Beeinträchtigung des enterohepatischen Kreislaufs
möglich: Penicilline und Derivate, Cephalosporinen,
Tetracycline

Carbamazepin (ebenso auch Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Felbamat) führt in der Leber zu einer deutlichen Enzyminduktion des Cytochrom P 450 mit beschleunigtem Abbau und Elimination der Sexualhormone sowie Anstieg des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG). Die Wirkspiegel von Ethinylestradiol und synthetischen Gestagenen werden zum Teil bis 50 Prozent reduziert, so dass die kontrazeptive Sicherheit von hormonellen Kontrazeptiva deutlich vermindert ist. Eine Mikropille mit hohem Gestagenanteil (mindestens doppelte Ovulationshemmdosis) im Langzyklus erhöht etwas die Sicherheit, sollte aber nur nach genauer Aufklärung und in Kombination mit einem Kondom genommen werden. Die Erhöhung des Estrogenanteils kann problematisch sein, da Estrogene prokonvulsiv wirken und keine deutliche Verbesserung der kontrazeptiven Wirksamkeit zu erwarten ist. Auch Hormonpflaster, Hormonring, reine Gestagenpillen oder Hormonimplantate haben keinen höheren kontrazeptiven Schutz. Depotgestagene werden, wenn auch in geringerem Ausmaß, ebenfalls durch den beschleunigten Abbau beeinflusst. Durch Verkürzung der Injektionsintervalle von zwölf auf zehn Wochen erhöht sich die Sicherheit. Wegen der ungünstigen Beeinflussung der Knochenmasse, sollte es nur in Ausnahmefällen (zum Beispiel Mehrfachbehinderung) zum Einsatz kommen.

Lamotrigin ist ein neueres Antiepileptikum, für das bisher keine teratogenen Risiken bekannt sind. Unter Lamotrigin kommt es nur zu einem geringen Wirkungsverlust hormoneller Kontrazeptiva, so dass eine Mikropille mit höherem Gestagenanteil (zweifache Ovulationshemmdosis) ausreichende Sicherheit gewährt. Da es durch die Mikropille zum Wirkungsverlust des Lamotrigin kommen kann, muss die Dosis entsprechend angepasst werden. In der pillenfreien Zeit sowie nach Absetzten der Pille muss die Dosis ebenfalls angepasst werden, da sonst Überdosierungsanzeichen auftreten. Die Pille im Langzyklus bietet eine geeignete Alternative.

Angeborene Herzerkrankungen

Angeborene Herz- und Gefäßfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen (drei bis acht von 1 000 Lebendgeburten), syndromal oder mit Chromosomenaberrationen assoziiert. Viele Herzfehler können heute erfolgreich mit Operationen behandelt werden: Kinder und Jugendliche können ein normales Leben führen. Nach erfolgreich operiertem Herzklappendefekt und anderen unkomplizierten Herzfehlern kann ein niedrig dosierter Ovulationshemmer genommen werden, wenn keine Zusatzerkrankung wie Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz oder Thrombophilie besteht. Ein Thrombophiliescreening wird bei Jugendlichen mit Herzfehlern empfohlen. Bei erhöhten Risikofaktoren müssen reine Gestagenpräparate, die ein geringeres Risiko darstellen, zum Einsatz kommen. Bei Kontraindikation gegen jede Hormonapplikation kann auch eine Jugendliche eine Kupferspirale erhalten. Wenn ein erhöhtes Endokarditisrisiko besteht, sollte die Einlage unter Antibiotikaschutz erfolgen. Eine gute Absprach zwischen dem Kardiologen und dem behandelnden Gynäkologen ist dringend erforderlich.

Kontrazeption bei Hypertonie

Bei einem medikamentös gut eingestellten Hypertonus ist eine niedrigdosierte Mikropille möglich, vorzugsweise drosperinonhaltige Pillen (Petibelle®, Yasmin®, Yasminelle®, Yaz®, Aida®), da sie keinen negativen Effekt auf den Blutdruck haben. Kommt es unter einer Mikropille zu einer Blutdruckerhöhung (zwei bis vier Prozent erhöhtes Risiko), muss auf estrogenfreie Verhütung umgestellt werden, da vor allem das Ethinylestradiol für die Blutdrucksteigerung verantwortlich ist. Bei Blutdruckwerten über 160/100 mmHg sind estrogenhaltige Kontrazeptiva kontraindiziert (Tab. 1). Orale Gestagenpräparate (Cerazette ®) können verordnet werden.

Bluterkrankungen

Durch die Migration leben zunehmend Jugendliche aus Mittelmeerländern und Afrika in Deutschland. Damit ist das Auftreten von Thalassämie und Sichelzellanämie häufiger geworden. Die Thalassämie ist eine genetisch bedingte Veränderung der roten Blutkörperchen ohne erhöhtes Thromboserisiko. Ovulationshemmer sind in diesen Fällen möglich. Bei der Sichelzellanämie ist bei Sichelzellkrisen ein erhöhtes Thromboserisiko vorhanden. Orale Kontrazeptiva (OC) können jedoch außerhalb der Krisen eingesetzt werden, da es Hinweise gibt, dass Ovulationshemmer eine günstige Wirkung auf den Krankheitsverlauf haben.

Jugendliche mit Willebrand-Jürgens-Syndrom (Faktor-VIII-Mangel) haben häufig ab der Menarche eine verstärkte und verlängerte Periodenblutung sowie das Risiko einer Follikelblutung. Durch frühzeitigen Einsatz von Ovulationshemmern lassen sich die Blutungen günstig beeinflussen. Kupferspiralen sind wegen der Blutungsneigung kontraindiziert. Der Einsatz einer Hormonspirale hat sich bei erwachsenen Frauen bewährt und stellt auch bei geeigneten Jugendlichen eine Alternative zur Pille dar, da die Blutungsstärke stark reduziert wird.

Mikropille bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus?

Schwangerschaften bei Diabetes mellitus sind besonders bei Jugendlichen Risikoschwangerschaften mit erhöhten Fehlbildungsraten und perinataler Mortalität bei den Kindern sowie Stoffwechselentgleisungen bei den Müttern. Bei guter Stoffwechseleinstellung, nicht vorhandener Mikroangiopathie (Retinopathie, Mikroalbuminurie) und ohne zusätzliche Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie oder familiäres Thromboserisiko, können auch jugend lichen Diabetikerinnen eine Mikropille einnehmen. Bei Mikroangiopathien und besonders bei Nephropathien sind kombinierte OC kontraindiziert, da das Thromboserisiko erhöht ist. Alternativ muss auf reine Gestagenpräparate gewechselt werden. Bei Kontraindikation hormoneller Verhütungsmittel kann der Einsatz einer Intrauterinspirale erwogen werden. Auch levonorgestrelhaltige Intrauterinsysteme (IUS) sind möglich, da die Gestagenkomponente nur geringe Stoffwechselwirkung hat, und die Rate von aufsteigenden Infektionen reduziert ist.

Thromboembolische Erkrankungen

Eine Thrombose oder Embolie ist im Jugendalter ein sehr seltenes Ereignis (1:100 000). Das Risiko nimmt mit dem Alter zu und erhöht sich durch Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypertonie, Adipositas und Thrombophilie. Die häufigste erbliche Ursache für eine Thrombophilie ist die APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden Mutation) mit einer Häufigkeit von drei bis sieben Prozent der Bevölkerung in Europa. Ein generelles Thrombophiliescreening vor Verschreibung von hormonellen Kontrazeptiva wird nicht empfohlen. Es sei denn, es besteht ein familiäres Thromboserisiko oder eine Thrombose in der Eigenanamnese. Bei erhöhtem Thromboserisiko sollten estrogenhaltige Kontrazeptiva nur mit größter Zurückhaltung verordnet werden, da je nach Art des Risikos eine relative oder sogar absolute Kontraindikation besteht (Tab. 1). In Einzelfallentscheidung im Konsens mit der Patientin und den Eltern kann manchmal eine Mikropille verordnet werden. Geringeres Risiko besteht für Gestagen- Monopräparate (Cerzette®, Implanon®).

Rheumatische Erkrankungen

Eine frühzeitige Aufklärung bei jugend lichen Rheumatikern über empfängnisverhütende Mittel ist dringend notwendig, da bei einem Teil der Antirheumatika mit einem erhöhten teratogenem Risiko zu rechnen ist. Mikropillen führen zu keiner Verschlechterung des Krankheitsbildes und können in den meisten Fällen empfohlen werden. Beim systemischen Lupus Erythematodes mit Erhöhung der Antiphospolipid-Antikörper im Blut ist das Thromboserisiko erhöht, eine Mikropille kontraindiziert.

Verhütung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

In der Regel können bei Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa, Zöliakie sowie Mukoviszidose Mikropillen genommen werden, vorausgesetzt dass keine Leber-, Gallen- oder Pankreaserkrankungen vorliegen. Hormone werden innerhalb zwei bis drei Stunden in den proximalen Dünndarmabschnitten metabolisiert und resorbiert. Da die häufigsten Entzündungsprozesse in den distalen Abschnitten des Darmes ablaufen, wird die Resorption von OC nur gering beeinflusst. Im akut entzündlichen Schub kann jedoch die Magendarmpassage beschleunigt und die Resorption vermindert sein. Bei chronischen Darmerkrankungen tritt häufig die Geschlechtsreife verzögert ein. Eine primäre Amenorrhö oder Oligomenorrhö kann eine Hormonsubstitution notwendig machen. Bei Jugendlichen mit Sexualkontakten sollte dies in Form von hormonellen Verhütungsmitteln erfolgen.

Die Einlage einer Kupferspirale sollte wegen der entzündlichen Prozesse im Bauchraum nur unter strengen Kriterien erfolgen. Die Einlage einer Hormonspirale ist weniger risikoreich.

Fazit für die Praxis

Je nach Vorgeschichte und Schwere einer chronischen Erkrankungen bei Jugendlichen, ist für den Entscheidungsprozess und die Auswahl einer geeigneten kontrazeptiven Methode überdurchschnittliche Aufmerksamkeit und Aufklärung in der Beratung erforderlich. Zudem sollten engmaschigen Kontrollen in interdisziplinärer Betreuung erfolgen.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Birgit Delisle
Frauenärztin
Fürstenriederstraße 35
80686 München
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